Žádost o přijetí on-line www.msmarina.cz

Jméno dítěte: *
Příjmení dítěte: *
Datum narození:*
Věk:*
Státní příslušnost:*
Zdravotní pojištovna:*
Další specifické informace o dítěti (úrazy, chronická onemocnění, vada řeči, specifické poruchy učení):
Typ programu, který bude dítě navštěvovat:*	Dopolední Celodenní Jiná varianta
Počet dní v týdnu: *

Rodiče (zákonný zástupce)

Doplňující informace k žádosti:

	* - Položky označené hvězdičkou jsou povinné
Opište kód z obrázku:*